X
تبلیغات
ܓ✿ حــرفـه و فـن ܓ✿ - بیماری فلج اطفال
بیماری فلج اطفال
تاريخ : چهارشنبه نوزدهم بهمن 1390 | 18:8 | نویسنده : جواد افشین
تعريف استاندارد مورد فلج شل حاد 

 هر بيمار مبتلا به فلج شل ناگهاني  بدون سابقه قبلي يا ضربه از جمله هر كودك زير 15 سال با تشخيـص گيلن باره يا هر مورد مظنون به فلج اطفال در هر سني .

تعريف عاميانه:شروع هر فلج ناگهاني.

 

 

دستورالعمل كشوري فلج اطفال:

 

تعريف فلج اطفال :

            فلج اطفال يك عفونت حاد ويروسي با دامنه اي متغير از عفونت بدون علامت تا مننژيت آسپتيك، فلج و مرگ است . (نمودار شماره 1 صفحه 1 پيوست )

 

عامل بيماريزا :

            ويروس وحشي پوليواست كه در سه تيپ ( 1و2و3) مي تواند سبب ايجاد بيماري شود . از بيماران فلجي در اكثر اوقات نوع 1 ويروس جدا مي شود . نوع 3 كمتر از نوع 1 شايع بوده و نوع 2 از حداقل موارد جدا مي شود . نوع 1 مسئول اغلب اپيدمي هاست و اغلب موارد پوليو ناشي از واكسن را نوع 2و3 باعث مي شوند .

 

اپيدميولوژي :

وقوع :

موارد تك گير و اپيدمي ها اكثرا" در تابستان و پائيز رخ مي دهند . فلج اطفال در هر سني ممكن است اتفاق افتد ولي بيشتر بيماري كودكان و نوجوانان است . بهبود استانداردهاي زندگي مي تواند موجب بروز بيماري در سنين بالاتر در افرادي شود ، كه در كودكي به ايمني ناشي از عفونت دست نيافته اند . در جاهايي كه ويروس پوليو شايع است ، پادتن عليه سه نوع ويروس ، از طريق بيماري خفيف يا عفونت بدون علامت در سنين زير 5 سال بوجود مي آيد .

متعاقب ابتلاء به يك نوع ويروس فلج اطفال ، ايمني نسبت به آن نوع براي تمام عمر كسب ميشود ولي مصونيت متقاطع بين سه نوع ويروس فلج اطفال وجود ندارد و بهمين علت فرد مبتلاء به فلج اطفال را بهنگام ابتلاء به بيماري بايد واكسينه نمود .

 

مخزن :

            تنها مخزن ويروس ، انسان است . در محيط غيرزنده درمدت كوتاهي از بين مي رود .

 

 

 

راههاي انتقال :

            در مناطقي كه وضعيت بهداشتي آنها در سطح پائيني است ويروس معمولا" از طريق مدفوعي – دهاني سرايت مي كند . در جاهايي كه وضعيت بهداشتي مطلوبي دارند ، انتشار از طريق تنفسي است . ويروس در مدفوع آسانتر و طي مدت زمان طولاني تري نسبت به حلق قابل جداسازي است .

 

دوره نهفتگي :

            عموما" 14-7 روز در موارد فلجي است ولي از 35-3 روز نيز گزارش شده است .

 

دوره سرايت :

            دقيقا" شناخته شده نيست.درهر دو فرم فلجي و بدون علامت ، وجود ويروس فلج اطفال را مي توان ظرف 36 ساعت پس از بروز عفونت ، در حلق و يا پس از 72 ساعت ، در مدفوع اثبات نمود . ويروس حدود 1 هفته از حلق و 6-3 هفته همراه با مدفوع دفع مي شود . مبتلايان از حدود يك هفته پيش از بروز علائم عامل آلودگي هستند .

 

بيماريزائي :

            تمامي افراد مستعد ابتلاء هستند ، ولي موارد فلجي نادر است . عفونت بدون علامت سبب ايجاد ايمني طبيعي عليه همان نوع ويروس فلج اطفال مي شود. حمله ثانويه نادر بوده و ناشي از آلودگي به نوع ديگر ويروس پوليو است . نوزادان ، داراي ايمني غيرفعال مادري هستند.تزريق هاي عضلاني در خلال دوره نهفتگي ممكن است موجب بروز فلج در همان عضو با ساير اعضاء شود .

 

تظاهرات باليني :

            در عفونتهاي بدون علامت ، فرد آلوده علائمي از بيماري نشان نمي دهد و براي درمان مراجعه نمي كند ولي مي تواند ويروس پوليو را به ديگران انتقال دهد . پوليوميليت فلجي داراي 2 فاز مينور و ماژور است . در فاز مينور ( فلج اطفال خفيف ) ، تب ، بيحالي ، سردرد ، آبريزش از بيني و استفراغ وجود دارد كه در صورت تبديل آن به فاز ماژور (فلج اطفال شديد ) ، درد شديد عضلاني ، سفتي گردن با يا بدون فلج شل نيز به آن اضافه مي شود ضمن اينكه فلج عضلات تنفسي و بلع نيز زندگي بيمار را تهديد مي كند .

 

موضع فلج شده به ناحيه سلول هاي عصبي آسيب ديده در نخاع يا مغز بستگي دارد . بروز عفونت بدون علامت و موارد خفيف بيماري معمولا" متجاوز از صد برابر موارد فلجي است بخصوص اگر آلودگي در اوايل عمر باشد . فلج اطفال را مي توان بصورت باليني تشخيص داد ولي امكان اشتباه با عفونتهاي عصبي ديگر و ساير حالات فلجي نيز وجود دارد .

انترو ويروس هاي ديگر ( نوع 70 و 71 ) و ويروسهاي كوكساكي (گروه A نوع 7 ) نيز ممكن است سبب عفونتهاي مشابه فلج اطفال شوند كه البته معمولا" خفيف تر و همراه با علائم عمومي كمتر ، فلج باقيمانده جزئي و ناچيز هستند .

سندرم گيلن باره نيز ممكن است شبيه فلج اطفال باشد ولي معمولا" با تب ، سردرد ، آبريزش بيني و استفراغ همراه نيست .

 

تشخيص افتراقي :

            ارزيابي اوليه باليني به پزشك اجازه مي دهد تا ساير علل فلج بويژه مننژيت باكتريال ، ضربه و فلج مغزي را حذف نمايد .

فلج اطفال در بدو امر ممكن است با سندرم گيلن باره ، ميليت عرضي و نوريت ضربه اي اشتباه شود . جدول ذيل بيانگر برخي از تفاوتهاي عمده فلج اطفال با ساير عفونتهاي فلج دهنده است :

 

علائم

پوليوميليت

گيلن باره

نوريت ضربه اي

ميليت عرضي

استقرار فلج

2 تا 4 روز

يك روز تا يكماه

چندساعت تا 4روز

چندساعت تا 4روز يا بيشتر

تب در شروع بيماري

وجود دارد

وجود ندارد

معمولاً وجود ندارد

اغلب وجوددارد

وضعيت فلج در اندام ها

غيرمتقارن

متقارن

غيرمتقارن

متقارن

الكتروميوگرافي

غيرعادي

عادي

عادي

عادي

 

در صورتي كه تمام حالتهاي ذيل وجود داشته باشد احتمال فلج اطفال بيشتر مي شود :

1-                  سن كودك زير 5 سال باشد .

2-                   شروع فلج همراه با تب باشد .

3-                   فلج طي مدت 4 روز كامل شده باشد .

4-                   فلج اندام ها غير قرينه باشد .

 

 

در كشور ما كه بروز فلج اطفال كم است تشخيص فلج اطفال هنگامي رد مي شود كه نتيجه مطالعات ويروس شناسي منفي باشد .

 

تشخيص آزمايشگاهي :

            اگر تعداد موارد مبتلاء به فلج اطفال كم باشد ، تشخيص موارد مبتلاء به پوليوميليت از ساير علل فلجي توسط آزمايشگاه صورت مي گيرد .

            بر اساس توصيه سازمان جهاني بهداشت ، تشخيص آزمايشگاهي با جدا كردن ويروس از مدفوع بيمار انجام مي پذيرد . چون دفع ويروس در مدفوع متغير است بايد 2 نمونه مدفوع بفاصله 24 ساعت از يكديگر گرفته شود . ويروس وحشي پوليو تنها علت بروز فلج اطفال نيست . بندرت فلج اطفال در اثر ويروس زنده موجود در واكسن خوراكي پوليو ( OPV ) نيز ايجاد مي شود . در چنين حالتي ، سابقه دريافت واكسن خوراكي فلج اطفال تا 28 روز قبل از فلج و يا تماس نزديك با فردي كه تا 75 روز قبل از شروع فلج واكسن دريافت كرده است ديده مي شود .

 

ايمنسازي :

            واكسن فلج اطفال باعث حفاظت با درصد بالا در برابر ويروس مي شود و به 2 شكل در دسترس است .

1-         واكسن خوراكي پوليو ( OPV ) : از راه دهان خورانده مي شود ، تجويز آن آسان است ، ارزان مي باشد ، ايجاد مصونيت روده اي كرده و باعث قطع انتقال ويروس وحشي به كودكان ديگر مي شود . در هر 10 ميليون دز تجويز شده سبب بروز 3 مورد فلج واكسينال مي گردد .

 

2-          واكسن تزريقي پوليو (IPV) : با ايجاد مقدار كافي پادتن در سرم ، از بروز فلج واكسينال جلوگيري مي كند ، مصونيت روده اي بسيار كمي ايجاد كرده در نتيجه كودك ايمن شده با IPV مي تواند ويروس وحشي را به ديگران منتقل كند ، گران است ، نياز به آموزش كاركنان و تجهيزات تزريق دارد .

در ايران واكسن خوراكي فلج اطفال ( (OPV بصورت روتين در بدو تولد ، 5/1 ماهگي ، 3 ماهگي ، 5/4 ماهگي و 6-4 سالگي به كودك خورانده مي شود . (براي كسب اطلاعات بيشتر در خصوص نگهداري واكسن و زمان ايمنسازي در كودكاني كه بموقع مراجعه نكرده اند ، به دفترچه برنامه و راهنماي ايمنسازي مراجعه شود ).

 

 

درمان :

            تاكنون داروي اختصاصي مناسبي براي درمان فلج اطفال پيدا نشده است ، لذا :

الف – بيماراني كه تابلوي عفونت غيرفلجي دارند بايدتحت درمان علامتي با مسكن هاقرار گرفته ، درصورت لزوم تا قطع تب در رختخواب استراحت كرده و از ورزش سخت تا چندهفته و هرگونه تزريق عضلاني اجتناب نمايند .

ب – بيماراني كه دچار فلج شل حاد شده اند بايد توسط پزشكي كه در بيماريهاي عصبي تجربه دارد ارزيابي شود . بدليل خطر وقفه تنفسي ، بيماراني كه اشكال در بلع ، ضعف عضلات سر ، گردن يا تنه دارند بايد در بيمارستان مجهز بستري شوند .

 

پيش آگهي :

            ميزان كشندگي فلج اطفال فرم فلجي معمولا" كمتر از 5% است . مرگ غالبا" در اثر وقفه تنفسي اتفاق مي افتد . بهبودي به وسعت عضلات درگير بستگي دارد . تا شش هفته پس از بروز فلج آسيب هاي قابل برگشت بهبود پيدا كرده و عضلاتي كه پس از 6 هفته هنوز فلج هستند براي هميشه فلج باقي مي مانند .

هرگونه بهبودي كه پس از آن حاصل شود جزئي بوده و به اصلاح مجدد عضلات بستگي دارد تا بهبود عصب .

 

ريشه كني فلج اطفال :

1-                  تعريف :

يعني زماني كه هيچ موردي از فلج اطفال بروز نكند و عامل بيماري (ويروس وحشي فلج اطفال ) بطور كامل از محيط حذف شود .

2-                   فوايد :

-                      صرفه جويي هزينه هاي ايمنسازي جاري عليه فلج اطفال

-                       عدم ابتلاء به فلج اطفال در نتيجه از بين رفتن احتمال خطر مرگ و معلوليت ناشي از بروز فلج اطفال

-                       كاهش هزينه هاي توانبخشي و درمان و نيز ضايعات رواني ناشي از وجود فرد معلول در خانواده

-                       تقويت ديگر برنامه هاي مراقبتهاي بهداشتي اوليه

 

راهكارهاي حصول به ريشه كني فلج اطفال :

·                        ايمنسازي جاري :

واكسن خوراكي فلج اطفال ، واكسن انتخابي سازمان جهاني بهداشت بوده كه اثربخشي 3 دز آن حدودا" 85% مي باشد . هم اكنون اين واكسن بصورت جاري در كشور ما بكار مي رود . ولي حتي اگر پوشش ايمنسازي جاري 100% هم باشد نمي توان بيماري را در جامعه ريشه كن نمود و بايد از 3 روش ديگر ايمنسازي بهره گرفت كه عبارتند از :

·                        روزهاي ملي ايمنسازي ( NIDs ) :

يعني روزهايي كه در آن كليه كودكان سنين زير 5 سال بدون توجه به سابقه ايمنسازي قبلي ، واكسن خوراكي فلج اطفال دريافت مي كنند كه موجب قطع انتقال ويروس وحشي و جايگزين آن با ويروس واكسن و دستيابي سريعتر به پوشش بالاي واكسيناسيون در كشور مي شود . اين ايمنسازي بايد 6-4 هفته بعد تكرار شود . زمان اين ايمنسازي بايد هنگامي باشد كه انتقال بيماري به پائين ترين حدخود رسيده باشد ( زمستان و بهار ) .

·                        ايمنسازي در پاسخ به بروز موارد فلج شل حاد :

اگر مورد فلج شل حاد كشف شده در روستا مي باشد بايد تمامي كودكان زير 5 سال روستا را واكسينه نمود ولي اگر بيمار مبتلاء به فلج شل حاد ساكن شهر باشد بايد كودكان زير 5 سال پانصد خانوار اطراف بيمار را واكسينه كرد . ايمنسازي بايد در 2 نوبت و بفاصله يكماه صورت گيرد . نكته مهم اينست كه عمل واكسيناسيون بايد بعد از گرفتن نمونه مدفوع از بيمار و يا موارد تماس باشد .

·                        ايمنسازي پاك سازي ( Mopping – up ) :

يكي ديگر از راهكارهاي دستيابي به ريشه كني فلج اطفال بوده و در نواحي پرخطر صورت مي گيرد . در اين روش همه كودكان زير 5 سال را بدون توجه به سابقه ايمنسازي قبلي به روش خانه به خانه و بفاصله يكماه واكسينه مي كنند .

·                        مراقبت ( ( Surveillance : 

بطور خلاصه : مراقبت = جمع آوري اطلاعات براي اقدام .

مراقبت يعني جمع آوري منظم و مستمر ، پردازش ، تجزيه و تحليل و تفسير داده هاي بهداشتي در جريان توصيف و پايش يك واقعه بهداشتي، با اين هدف كه از اطلاعات حاصله جهت برنامه ريزي ، اجرا و ارزيابي مداخله اي بهداشت عمومي و برنامه هاي بتوان استفاده نمود .

مراقبت موجب تعيين جمعيت هاي در معرض خطر و محل هاي پرخطر مي گردد .

* مراقبت فلج شل حاد :

الف- بدين معنا كه همه موارد مظنون به فلج اطفال در كليه سنين و افراد مبتلاء به فلج شل حاد از جمله گيلن باره در سنين زير 15 سال بايد مورد جستجو و بررسي قرار گيرند كه از اين طريق مي توان جمعيت هاي در معرض خطر ، مناطق پرخطر و جاهايي را كه ويروس وحشي كماكان وجود دارد شناسايي ، و براي مقابله با آن برنامه ريزي نمود . در شبكه هاي كارآمد هر مورد فلج شل حاد، حداكثر ظرف مدت 7 روز كشف و گزارش مي شود .

ب‌-                          بررسي بيمار و جمع آوري 2 نمونه مدفوع مناسب** حداكثر طي 14 روز پس از بروز فلج .

ج‌-                         وصول نمونه ها به آزمايشگاه تحت شرايط مطلوب طي حداكثر 3 روز .

د‌-                        ارسال جواب آزمايشگاه به واحد مراقبت فلج شل حاد طي 28 روز .

هـ – پيگيري بيمار مبتلاء به فلج شل حاد پس از 60 روز بعد از بروز فلج .

و- طبقه بندي نهايي مورد مبتلاء به فلج شل حاد حداكثر ظرف 90 روز پس از بروز فلج .

ز- تمام موارد فوق بايد به دقت در فرم بررسي *** بيمار بصورت تايپ در 3 نسخه تايپ شده و در مركز بهداشت شهرستان ، استان و اداره كل پيشگيري و مبارزه با بيماريها نگهداري شوند .

 

مراقبت فعال :

            بمنظور اطمينان از مراقبت جاري فلج شل حاد و پايش آن ، مراقبت فعال به صورت هفتگي به اجرادرمي آيد بدين منظور فرم شماره1 و2**** پايش هفتگي تكميل وارسال مي گردد.

-                        فرم شماره 1 به صورت هفتگي توسط كارشناس مسئول بازديد كننده تكميل خواهد شد . ستون نام واحد زماني تكميل مي شود ، كه مورد مثبت يافت شده باشد كه در اين صورت نام بخش و بيمارستان قيد مي گردد . در رديفهاي بعدي تعداد AFP گزارش شده ، گزارش نشده و جمع موارد صفر به صورت بستري و سرپايي در ستون مربوط قيد مي گردد . حتما" به ستون ذكر دلايل عدم گزارش توجه خواهد شد . اين فرم تكميل شده در آخر هر هفته به نحوي به مركز بهداشت استان ارسال خواهد شد كه اولين روز هفته بعد از نظر رئيس مركز بهداشت استان بگذرد .

 

 

* نمودار فرايند مراقبت ، صفحه 2 پيوست

** نمونه مدفوع مناسب در صفحه 9 شرح داده شده است .

*** فرم بررسي و راهنماي تكميل فرم ، صفحات 3-11 پيوست .

**** فرم شماره 1 و2 ، صفحات 12و13 پيوست .

 

-                        فرم شماره 2 توسط مركز بهداشت استان تكميل مي شود . در ستون اول نام شهرستانهاي استان قيد شده در ستونهاي بعدي بر حسب مورد ، تعداد موارد AFP گزارش شده و نشده و مجموع آن بر حسب بستري و سرپايي تكميل مي شود . توجه شود در شهرستاني كه موردي مشاهده نگرديده فرم با ذكر مورد صفر تكميل خواهد شد . اين فرم در روز اول هفته تكميل شده يك برگ آن به دفتر رياست دانشگاه علوم پزشكي و برگ ديگر به اداره كل پيشگيري و مبارزه با بيماريها نمابر خواهد شد .

 

 

مشروح اقداماتي كه بايد پس از كشف هربيمار مبتلاء به فلج شل حاد در شبكه بهداشت و درمان كشور صورت گيرد بصورت ذيل است :

 

×            پس از دريافت گزارش كشف مورد فلج شل حاد توسط مركز بهداشتي درماني ، صحت گزارش ، بررسي شده و پس از تأئيد ، بلافاصله مشخصات و آدرس بيماري بصورت (تلفني –دورنگار) به مركز بهداشت شهرستان گزارش شود و اقدام به تكميل فرم بررسي گردد .

×                       مركز بهداشت شهرستان پس از دريافت گزارش ، بايد در كوتاهترين زمان ممكن به بيمار مراجعه و پس از تأئيد فلج شل حاد :

1-                            فرم بررسي را تكميل كند ،

2-                             اطرافيان بيمار را بمنظور يافتن موارد فلج ديگر معاينه نمايد ،

3-               دو نمـونه مدفوع مناسب  از بيمار تهيه كند (بمنظور حصول اطمينان از ارسال بموقع نمونه ها، مركز بهداشت شهرستان مي تواند رأسا" نسبت به ارسال نمونه ها اقدام كرده و از آزمايشگاه رسيد دريافت نمايد ) ،

4-                             فرم درخواست آزمايش نمونه* را تكميل و به دانشكده بهداشت دانشگاه علوم پزشكي تهران ارسال نمايد ،

5-               در صورتيكه بيمار همزمان چهار مشخصه ذيل : ( سن زير 5 سال – شروع فلج همراه با تب – كامل شدن فلج ظرف 4 روز – فلج غير قرنيه اندام ها ) را داشت از اطرافيان بيمار نيز 5 نمونه جمع آوري و ارسال كند ،

 

 

* فرم درخواست آزمايش نمونه ، صفحه 14پيوست

6-                             گزارش فوري به مركز بهداشت استان ،

7-                             پيگيري روز 60 بمنظور آگاهي از چگونگي وضعيت فلج باقيمانده را انجام دهده ،

8-                             به مركز بهداشتي درماني پس خوراند بدهد ،

9-                             اطرافيان و موارد تماس را به طريقي كه قبلا" ذكر شد واكسينه نمايد .

10- مركز بهداشت استان به صورت ماهانه فرم خلاصه اطلاعات* موارد فلج شل حاد را به اداره كل پيشگيري و مبارزه با بيماريها ارسال نمايد .

 

نمونه مناسب :

-                      حداقل حدود 10 گرم باشد ( باندازه ناخن شست دست )

-                       نمونه ها بفاصله 24 ساعت از يكديگر گرفته شود،اگربيمار قادر به دفع مدفوع نيست مي توان سواب ركتال تهيه كرد .

-                       نمونه ها يا سواب را بايد داخل ظرفهاي استريل شيشه اي يا پلاستيكي درب پيچ دار قرارداد .

-            نمونه ها بايد در 8-4 درجه سانتيگراد حمل شود يا در 20- درجه سانتيگراد نگهداري شود بنابراين براي حمل نمونه ها بايد كلدباكس و آيس پك در دسترس باشد .

-                      نمونه ها بايد حداكثر ظرف 14 روز پس از بروز فلج از بيمار تهيه شود .

-                       نمونه ها با رعايت زنجيره سرما و طي حداكثر 72 ساعت به آزمايشگاه واصل گردد .

×            مركز بهداشت استان مورد فلج شل حاد را به رياست دانشگاه و نيز اداره كل پيشگيري و مبارزه با بيماريها بصورت تلفني اعلام نمايد .

×            اداره كل مبارزه بابيماريهاپس از وصول نتيجه آزمايش نمونه هاازآزمايشگاه ملي فلج اطفال، بلافاصله نتيجه را به دانشگاهها اعلام نمايد .

چگونگي تكميل و ارسال فرم بررسي موارد فلج شل حاد

تكميل فرم بررسي ظرف 60 روز حاصل مي شود و حداكثر تا يك ماه بعد از آن بايد طبقه بندي نهايي * در كميته استاني طبقه بندي فلج اطفال صورت گرفته و آنگاه فرم تكميل شده به اداره كل پيشگيري و مبارزه با بيماريها ارسال گردد . بعبارت ديگر فرم بررسي شامل نتيجه گيري روز 60 و طبقه بندي نهايي و ذكر تشخيص نهايي حداكثر بايد در مدت 90 روز به اداره كل پيشگيري و مبارزه با بيماريها واصل گردد .

 



  • دانلود فیلم
  • قالب وبلاگ
  • mouse code

    كد ماوس